Helicobacter pylori (H.pylori) ilk olarak 1983 yılında mikroskobik incelemede gözlenmiş ve 1989 yılında midenin pilor bölgesinden helikal yapılı bir bakteri olarak izole edilerek Helicobacter pylori adını almıştır. H.pylori gram negatif mikroaerofilik spiral yapıda flajelli bir bakteridir (yani kamçı şeklinde kuyruğu vardır, bu sayede hareket eder). İnsan midesinde iltihaba neden olarak gastrik metaplazi olarak tanımlanan hücre değişikliklerine neden olur (şekil 1).

Şekil 1: H.pylori bakterisi kamçı şeklinde hareketli flajelleri olan helikal yapıda bir bakteridir.

Bulaş yolu insandan insana tükrük yoluyla bulaş tarzındadır. Gelişmiş ülkelerde sık gözlenmez, ama gelişmekte olan ülkelerde sık saptanır. Genellikle bebeklik ve çocukluk çağında daha mide yapısı tam oluşmamış olduğunda bulaş olduğu değerlendirilmektedir. Bakteri aynı zamanda fekal içeriğin içme suyuna veya yiyeceğe bulaşı sonrası ağız yoluyla alınması sonrası da enfekte edebilir. Bunun dışında düşük sosyoekonomik durum, kalabalık aile ortamı, sağlıksız yaşam koşulları, temiz olmayan yiyecek ve içeceklerin tüketilmesi de risk faktörleri olarak değerlendirilmektedir.

Türkiye’de toplumda görülme sıklığı %77 olarak saptanmıştır. Ancak İskandinav ülkeleri gibi gelişmiş olan ülkelerde %20 kadar düşük oranlarda saptanmıştır. Yani hijyen ile bulaş arasında ilişki vardır.

H. pylori yaşam döngüsü

H.pylori enfekte olan bireyde ilk olarak midenin antrum olarak tanımlanan bölgesine yerleşir. Burada mide mukozası ile mukozanın üstünde olan mukus tabakasının arasında kolonize olarak asitten korunmaya çalışır. Mide mukozası hücrelerine yapışabilir, ancak bu hücrelere her zaman zarara yol açmaz (Şekil 2).

Mideye girdikten sonra, katalaz ve lipaz enzimleri ile mukus tabakasıdaki bariyeri kırarak mukozaya yaklaşık ve adezinler ile epitel hücresine yapışabilir. Daha sonra, mukoza üzerinde kolonize olan H.pylori, üreaz enzimi salgılayarak ortamdaki üreyi amonyağa çevirerek kendisi için asidik olmayan bir ortam oluşturur (Şekil 2). Diğer bakterilere göre düşük immünolojik yapıya sahip olduklarından güçlü yanıt oluşturmaz ve yıllarca sessiz seyreden kronik bir iltihaba neden olur. Bazı hastalarda ise, salgıladığı bazı antijenik faktörlerle de vücutta değişik hastalıklara yol açabilir.

Şekil 2: H.pylori bulaş aşaması. H.pylori ağız yoluyla alınması sonrası mideye girdiğinde kuyruk benzeri flajelleri sayesinde hareket ederek kendini kolonize olacağı bölgeye hareket eder(1). Bu esnada üreaz enzimi ile mide asidinden korunarak canlı kalır(2). Kendine yol açıp mukus tabakası ve mukoza arasına yerleşerek konağı enfekte eder(3). Ancak yıllarca sessiz bir enfeksiyon olarak seyredebilir. Bu esnada mide asidi salınımı artırarak ve mukozaya direk hasar vererek bazı konaklarda ülser, kanama benzeri bulgulara yol açabilir(4). (Resim kaynağı: Y_tambe, dual-license with GFDL and CC-by SA, http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/51/H_pylori_ulcer_diagram_en.png)

H.pylori herkeste hastalığa neden olur mu?

Tedavi gerekliliği açısından tartışmaya neden olan konu da budur. Çünkü H.pylori enfeksiyonu insanların büyük çoğunluğunda sessiz seyreder ve herhangi bir hastalığa neden olmaz. Bu durumun bakteriyel suş farklılıkları, bireyin bu hastalığa yatkınlığı ve çevresel faktörler nedeniyle farklılık gösterdiği düşünülmektedir.

Ancak enfekte bireylerin bir kısmında hastalığa neden olmaktadır (şekil 2). Midede neden olduğu ispatlanan hastalıklar akut/kronik gastrit (%100-çoğu insanda sessiz seyreder), mide ve duodenum (oniki parmak) ülseri (%10), MALT lenfoma (%1), atrofik gastrit (%5) ve mide kanseri (%1)’dir.

Midede yerleştiği yere göre klinik seyri değişebilmektedir. Antrumda yerleşirse daha çok duodenum ülseri yaparken, korpusta kolonize olursa mide ülseri ve kanseri riskini artırır (şekil 3).

H.pylori enfeksiyonunun mide dışında da bazı hastalıklara sebep olabildiği gösterilmiştir. Bu hastalıklar; demir eksikliği anemisi, idyopatik trombositopenik purpura (ITP), vitamin B12 eksikliği, nörolojik hastalıklar (inme, demans, Parkinson), iskemik kalp hastalığı, ilaç emilimini azaltması/ bozması gibi durumlardır.

Şekil 3: H.pylori enfeksiyonu tedavi edilmezse yol açtığı klinik tablolar. Genellikle süperfisiyel gastrit şeklinde gözlenirken, diğer tablolar oluştuğu durumda oluşan tabloya göre risk artmaktadır.

Hangi durumlarda H.pylori enfeksiyonu tedavi edilmelidir?

Uluslararası konsensus raporuna göre eğer bir kişide H.pylori enfeksiyonu saptandıysa yukarıda bahsedilen hastalıklara neden olabileceğinden tedavi önerilmektedir. Ancak ileri yaşta hastalarda, eğer midede bir patolojiye sebep olmamışsa ve şikayeti yok olup tesadüfen saptanmışsa tedavi verilmeyebilir. Ancak bazı hasta gruplarında ise tedavi şarttır. Kesinlikle H.pylori enfeksiyonu tedavisi önerilen durumlar şunlardır:

Duodenum veya mide ülseri varlığı

MALT lenfoma

Atrofik gastrit

Daha önce mide kanseri nedeniyle ameliyat olmuş hasta

Mide kanserli hastanın 1.derece akrabası

Hastanın talebi

Fonksiyonel dispepsi tanısı konan hastalar

Uzun süreli yoğun asit baskılaması yapılması istenen hastalar

Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (Ağrı kesiciler) uzun süre kullanacak hastalara

ITP hastaları

Demir eksikliği anemisi

Ciddi nörolojik hastalıklar ve iskemik kalp hastalıklarında H.pylori tedavisinin faydası ile ilişkili veriler yetersizdir.

H.pylori enfeksiyonu tanı koyma yöntemleri

H.pylori enfeksiyonu tanısı girişimsel olmayan yöntemler (Üre nefes testi (ÜNT), Gaitada H. Pylori direk antijen testi (HpSA), serolojik testler) veya endoskopik yöntem ile alınan doku değerlendirmesi (patolojik değerlendirme, CLO test (hızlı üreaz testi)) ile konabilir.

En duyarlı ve kesin tanı koyduran test endoskopidir. ÜNT ve HpSA testlerinde %10-40 yalancı negatif sonuç alınabilir (H.pylori olsa bile yok gibi sonuç çıkması). Şüphe varlığı veya şikayetlerin devamı halinde endoskopik inceleme, bu test sonuçları negatif çıksa bile yapılabilir. Yine de yüksek riskli olmayan gruplarda ve özellikle dispeptik hastalarda HpSA testi yapılıp, pozitif saptanırsa tedavi edilmesi maliyet etkin ve başarılı bir yöntem olarak görünmektedir.

H.pylori tedavisi

H.pylori tedavisi, bakterinin duyarlı olduğu antibiyotikler ile yapılabilmektedir. Ancak günümüzde bazı antibiyotiklere direnç gelişmeye başlamıştır. Örneğin, klaritromisin direnci ülkemizde yüksek olduğundan, bu ilaç içeren kombinasyon tedavilerinde başarı oranı %50’nin altına düşmüştür. Bu nedenle, klaritromisin içeren tedavi modelleri ülkemizde önerilmemektedir.

Tedavide amaç direnç gelişimini engellemek ve başarı oranını yükseltmek olduğundan H.pylori enfeksiyonu tedavisinde çoklu antibiyotik kullanımı önerilir. Ülkemizde klaritromisin direnci yüksek olduğundan diğer antibiyotik grubu ilaçlar kombine ve 14 gün alınacak şekilde birinci basamak tedavide kullanılırlar. Tedavi hastanın allerji duruma göre ve daha önce tedavi alıp almamasına göre değişmektedir.

Tedavinin sonrası kontrol yapılması

Tedavi sonrası kontrol ilk endoskopik bulgulara göre doktor tarafından planlanır. Bazı hasta gruplarında tedavi sonrası tekrar endoskopik kontrol gerekebilir. Ancak, genelde sadece HpSA testi veya ÜNT ile eradikasyon başarısı değerlendirilebilir. Ancak bu test antibiyotik kullanımının kesilmesinden en az 1 ay sonra ve mide koruyucu kesilmesinden en az 2 hafta sonra yapılabilir. Sonucun negatif olması tedavinin başarılı olduğunu, pozitif olması ise tekrar tedavi gerektiğini gösterir.